Le problème : une double question de droits de l'homme.

Un dilemme moral et un impératif moral.

Malgré des décennies d'investissement dans la santé mondiale, 1 milliard de personnes n'ont pas accès aux services de santé essentiels. Elles vivent dans les zones rurales et urbaines, communément définies comme les communautés les plus difficiles à atteindre.

Le modèle traditionnel exige que les familles trouvent le chemin d'un médecin ou d'un hôpital pour leurs besoins en matière de soins de santé. Mais des millions de familles vivent à des heures, voire à des jours, de la clinique la plus proche. C'est une condamnation à mort automatique.

La solution standard - construire plus de cliniques et embaucher plus de médecins - est insuffisante. Les nouvelles cliniques n'ont manifestement pas réussi à atteindre les personnes vivant dans les communautés les plus reculées. La santé pour tous exige une prestation de services pour chaque personne dans chaque village. Et nous pouvons y parvenir en recherchant de nouvelles opportunités dans une vieille idée : les agents de santé communautaires (ASC).

Les ASC sont un groupe professionnel essentiel de la main-d'œuvre des soins de santé primaires. Mais ils sont négligés et déconnectés du système de santé formel : non supervisés, mal équipés et non rémunérés.

C'est donc aussi un échec moral.

On estime à 43 millions le nombre de travailleurs de la santé qui manquent actuellement dans le monde. Les ASC sont prêts à combler cette lacune. Il n'y a donc pas de pénurie de main-d'œuvre. Il s'agit plutôt d'un excès d'exploitation.

La communauté mondiale cherche à fournir des soins de santé « à bon marché » aux dépens des ASC qui les dispensent. Le statu quo perpétue un cercle vicieux où les ASC sont sous-payés et, par conséquent, dévalorisés.

Le financement reste l'un des obstacles systémiques les plus importants à l'extension et au maintien des services de santé communautaires. L'Afrique à elle seule connaît un déficit de financement de 4 milliards de dollars pour la santé communautaire.

Ensuite, dans le monde entier, les ASC sont confrontés à des ruptures de stock de médicaments essentiels dans un tiers des cas. Ces lacunes généralisées dans les programmes de santé communautaire font que les ASC sont absents, mal équipés ou confrontés à de graves dangers, comme le manque d'EPI pendant la COVID.

Mais il n'est pas nécessaire qu'il en soit ainsi. Pensez-y : si vous aviez une usine et que vous ne supervisiez pas, ne payiez pas ou n'équipiez pas vos employés, quel type de produit pensez-vous obtenir ? Probablement un produit inexistant.

Et c'est précisément ce que nous constatons trop souvent en ce qui concerne les programmes d'ASC.

Les causes liées de la misère

Il s'agit d'une question de droits humains à double tranchant : les ASC sont exploités et sont moins efficaces pour les patients.

La « violence structurelle » décrit comment ces forces économiques et ces arrangements sociaux mettent les gens en danger. Rien n'est cassé. Le système dans lequel nous sommes tous pris au piège est conçu pour exploiter.

Les communautés difficiles à atteindre ne devraient pas avoir à se demander si, comment et auprès de qui elles auront accès aux soins de santé. Et les ASC ne devraient pas avoir à porter le système de santé sur leur dos. Les deux sont une critique du système que nous avons construit.

Du Bangladesh à l'Ouganda, la communauté mondiale est confrontée à un dilemme moral et à un impératif moral. Allons-nous nous engager en faveur d'un travail décent dans le domaine de la santé communautaire ? Ou allons-nous continuer à construire des systèmes de santé sur le dos d'une main-d'œuvre non rémunérée, majoritairement féminine ?

Photo d'un agent de santé communautaire portant un gilet sur lequel on peut lire

Muso

Le débat est clos

Un système inéquitable de travail non rémunéré.

Le débat est clos. Il est fondamentalement exploiteur de s'attendre à ce que les pauvres fassent du bénévolat comme condition pour garantir leur propre droit à la santé.

Combattre une injustice (le manque d'accès à la santé) en perpétuant une autre (le non-paiement des ASC) n'est pas la justice. Exiger que des individus fassent du bénévolat pour accéder aux soins de santé pour eux-mêmes et leurs familles est un acte de coercition.

Dans les contextes de chômage élevé et de systèmes de santé mal financés, le risque d'exploitation est élevé. Les études d'emploi du temps le prouvent. Les ASC ne passent pas cinq ou dix heures par semaine à faire du bénévolat dans leurs communautés. La plupart des ASC passent 30 à 40 heures par semaine.

Qu'est-ce qui motive les agents de santé communautaires ? Sans surprise, le paiement mensuel est le facteur de motivation le plus important cité.

Regardez un ASC dans les yeux et dites-lui que les cas de paludisme qu'elle traite, les vaccins qu'elle distribue et le soutien aux maladies chroniques qu'elle fournit ne sont pas du travail.

La reconnaissance est la cerise sur le gâteau, mais il n'y a pas de gâteau. Nous applaudissons les agents de santé comme des héros. Ne pas les payer ensuite est un affront à la décence. Les ASC veulent des contrats sociaux durables, pas des tapes dans le dos.

Depuis des décennies, l'insuffisance des incitations est citée dans les études primaires comme un obstacle à la durabilité et à la mise à l'échelle des programmes d'ASC.

La moitié de tous les ASC dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRITI) ne sont pas salariés, dont 86 % en Afrique.

85 % des ASC en Inde ont déclaré dépenser jusqu'à la moitié de leur salaire pour acheter leur propre équipement de sécurité COVID.

Un rapport de 2018 montre que les ASC en Sierra Leone reçoivent du savon et des piles comme principale forme d'incitation.

Des incitations basées sur la performance au Rwanda aux modèles de bénévolat au Ghana en passant par les modèles de contractualisation au Nigeria, les ASC restent sous-payés en contradiction directe avec ce que les données probantes indiquent que nous devrions faire. Les approches spécifiques de la rémunération des ASC sont plus prometteuses que d'autres. En particulier, le secteur public ou les modèles avec des salaires minimaux du secteur public.

Mais les cadres juridiques des pays ne sont pas le seul problème. Depuis des décennies, les programmes financés par des donateurs ont signalé que la prestation de soins de santé par le biais d'un travail non rémunéré est une option acceptable.

Le fort gradient d'inégalité.

Certains présentent la question de « savoir si » il faut payer les agents de santé communautaires comme un « choix politique clé en matière de financement ». Nous nous demandons : est-ce la même chose pour les médecins ? Les infirmières ? Qu'en est-il des divers cabinets de conseil, académies et fondations qui emploient une grande partie du secteur du développement mondial ? Sont-ils confrontés à des choix politiques similaires ?

Comment savons-nous que votre programme est « rentable » s'il est mis en œuvre par une main-d'œuvre non rémunérée ?

La question de « savoir si » il faut payer les agents de santé communautaires ne peut plus être considérée comme un choix politique sur lequel des esprits raisonnables peuvent être en désaccord. Les ASC, de l'Asie du Sud à l'Afrique australe, exigent depuis longtemps une rémunération équitable. Il est grand temps de cesser la couverture technocratique pour ceux qui bloquent leurs efforts.

Être membre des travailleurs pauvres ou un ASC, c'est être un donateur anonyme. Un bienfaiteur anonyme pour tout le monde. Nous attendons avec impatience le moment où les ASC ne seront plus les principaux philanthropes.

« Il est difficile de penser à un meilleur ensemble de personnes que vous voudriez payer si vous y pensez à la fois du point de vue de la création de bons emplois et de la maximisation de l'impact sur la santé », déclare Peter Sands, directeur exécutif du Fonds mondial.

Il est maintenant temps de démanteler ce système inéquitable. Un système qui dépend du travail non rémunéré des communautés socio-économiquement défavorisées. Et de mettre en place un système dans lequel nous garantissons à chaque ASC une rémunération équitable.

Une femme vêtue d'une robe violette sert une boisson dans un gobelet tandis que d'autres personnes la regardent.

Community Health Impact Coalition

Luttes liées : égalité des sexes

Au moins six millions de femmes travaillent sans être rémunérées ou sont grossièrement sous-payées dans des fonctions de santé communautaire, afin de soutenir les systèmes de santé.

La Commission Lancet sur les femmes et la santé a estimé que les femmes contribuent à hauteur de 3 000 milliards de dollars par an à la santé mondiale, dont la moitié sous forme de travail non rémunéré. Et il s'agit principalement de femmes de couleur.

Le débat autour des ASC professionnels est plus qu'une question de santé publique. Il s'agit aussi intrinsèquement d'une question d'équité entre les sexes et de droits du travail.

Nous ne parvenons pas à comprendre les graves contraintes sociales et économiques auxquelles les femmes sont confrontées sur des marchés spécifiques. Les normes de genre et les rapports de force désavantagent les femmes et les conduisent à cette forme d'esclavage salarial. Les ASC acceptent des salaires nuls ou faibles pour ce qui devrait clairement être un travail rémunéré.

Les femmes issues de familles à faibles revenus et ayant un faible niveau d'éducation considèrent souvent le travail non rémunéré comme une opportunité. Une opportunité qui pourrait déboucher sur un travail rémunéré ou un atout comme un téléphone portable ou un vélo. Le travail non rémunéré dans le domaine de la santé peut également apporter aux femmes une reconnaissance sociale. Et dans de nombreux contextes, il est considéré comme un « travail honorable » que les familles approuveront pour une femme.

La recherche montre que, pour d'autres, il offre un moyen de sortir gratuitement de la maison pour agir dans un but positif. Une occasion d'apprendre. Et aussi d'obtenir des récompenses personnelles et professionnelles.

En fin de compte, les femmes font ce travail parce qu'elles sont acculées à une situation sexiste. Leurs choix sont limités simplement parce qu'elles sont des femmes. Les hommes ont une plus grande mobilité, plus d'options. Et, bien que de nombreuses femmes en tirent des avantages et puissent choisir de continuer à faire ce travail, les ASC veulent être rémunérés équitablement.

Les agents de santé communautaires existent depuis plus d'un siècle. Pourtant, la grande majorité ne sont pas rémunérés. Ensuite, nous osons nous concentrer sur les choix curieux d'une femme. Nous devrions plutôt exiger que les acteurs étatiques, les organisations caritatives, les organismes bilatéraux et les philanthropies, qui sont censés soutenir les femmes, assument la responsabilité financière de la prestation de soins de santé. Et au lieu de cela, ils en font supporter le coût à des personnes financièrement démunies, des femmes pauvres à qui l'on demande de se porter volontaires pour garantir leur propre droit à la santé.

Bibliothèque de ressources

Rémunérer les ASC.

Malgré leur travail essentiel, la rémunération des ASC fait depuis longtemps l'objet d'un débat mondial. Mais la discussion devrait porter sur la manière de rémunérer les ASC, et non sur l'opportunité de les rémunérer.

La rémunération des ASC : Ce n'est plus un sujet de débat.

Une réponse à la Commission de The Lancet Global Health sur le financement des soins de santé primaires.

Tableau de bord des politiques MEAP pour ASC.

Le plus grand tableau de bord public jamais réalisé pour les politiques relatives aux agents de santé communautaires.

Le problème : Un dilemne concernant les droits de l'homme.